嘉定区民生保险服务指南


【实施背景】


为健全完善防灾减灾体系,减轻重大自然灾害和意外事故给人民群众造成的人身损失,增强人民群众防灾抗灾能力,提高居民人身意外伤害保障水平,嘉定区人民政府从保障民生的角度出发,通过政府购买保险服务的方式实施嘉定区民生综合保险工程,为嘉定区户籍居民及特殊群体提供人身意外保障和重大疾病保障,以切实提高辖区居民抵御灾害事故的能力。

【保险方案】


户籍居民保障计划保险责任描述    失独家庭成员保障计划保险责任描述    理赔受理    理赔流程    除外保险责任    名词释义

中国人寿服务热线:95519

中国人寿嘉定支公司专线:021-59910687

上海市嘉定区人民政府 www.jiading.gov.cn

中国人寿保险股份有限公司上海市分公司 www.sh.e-chinalife.com


保险责任描述链接内容:

一、嘉定区户籍居民保障计划保险责任描述

(一)因自然灾害、火灾、爆炸和空中运行物坠落导致的身故、残疾的保险金赔付标准:

1.被保险人遭受自然灾害、火灾、爆炸和空中运行物坠落导致的意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故,保险人按该被保险人的保险金额20万元扣除已给付的自然灾害、火灾、爆炸和空中运行物坠落对应的残疾保险金后的余额给付身故保险金,本保险对该被保险人的责任终止。

2.被保险人遭受自然灾害、火灾、爆炸和空中运行物坠落导致的意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾,保险人根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规定,按该被保险人的保险金额20万元乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,保险人给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时,保险人仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同,保险人仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

(二)因溺水、触电导致的身故、残疾保险金赔付标准:

1.被保险人遭受溺水、触电导致的意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故,保险人按该被保险人的保险金额5万元扣除已给付溺水、触电对应的残疾保险金后的余额给付身故保险金,本保险对该被保险人的责任终止。

2.被保险人遭受溺水、触电导致的意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾,保险人根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规定,按该被保险人的保险金额5万元乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,保险人给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时,保险人仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同,保险人仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

(三)重大疾病保险金赔付标准:

在保险期间内,被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患下述三种重大疾病之一,保险人按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金1000元,本保险对该被保险人的重大疾病保险责任终止。

1.恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

A. 原位癌;

B. 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

C. 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

D. 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

E. TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

2.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

3.肾移植术

指因肾功能衰竭,已经实施了肾脏的异体移植手术。

二、嘉定区失独家庭成员保障计划保险责任描述

(一)意外伤害身故、残疾保险金赔付标准:

1.被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故,保险人按该被保险人的保险金额2万元扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金,本保险对该被保险人的责任终止。

2.被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾,保险人根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规定,按该被保险人的保险金额2万元乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,保险人给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时,保险人仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同,保险人仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

(二)住院津贴保险金赔付标准:

1.在保险期间内,被保险人遭受意外伤害或一般疾病在二级以上(含二级)医院或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗,保险人按60元乘以实际住院日数给付保险金,但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的,累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。

2.在保险期间内,被保险人恶性肿瘤在二级以上(含二级)医院或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗,保险人按120元乘以实际住院日数给付保险金,但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的,累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。

嘉定区失独家庭成员保障计划的身故和残疾责任与嘉定区户籍居民保障计划可分别理赔,互不冲突。

《工伤残疾程度与保险金给付比例表》

残疾等级 给付比例
100%
75%
50%
30%
20%
15%
10%
7%
5%
3%

注:本表的残疾等级依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180-2006)确定。

理赔受理链接内容

1.嘉定区各街镇社区事务受理服务中心的保险服务窗口理赔受理

出险人或出险人直系亲属可将理赔申请资料至保险人在嘉定区12个街、镇设立的社区事务受理服务中心的保险服务窗口进行递交。

嘉定区各街镇社区事务受理服务中心信息一览表

序号 所在辖区 地址 电话
1 安亭镇 民丰路988号 69578880
2 嘉定新城(马陆镇) 沪宜公路2228号 59156713
3 南翔镇 古猗园路358号 59126200
4 江桥镇 华江路129弄5号楼 59113426
5 徐行镇 新建一路1568号 59559801
6 外冈镇 瞿门路518号 39106683
7 华亭镇 高石公路1433号 39981040
8 嘉定镇街道 塔城路360弄8号 59928106
9 新成路街道 新成路155号 39980262
10 真新街道 清峪路985号 59197632
11 嘉定工业区 永盛路2703号 69960031-107
12 菊园新区 平城路811号 69016000

2.中国人寿嘉定支公司柜面受理

出险人或出险人直系亲属也可将理赔申请资料交至中国人寿嘉定支公司柜面,地址为:上海市嘉定区人民街28号(每周一至周六9:00-16:00)

理赔流程链接内容:

被保险人填写理赔申请书并提供下列表中打√的证明和资料向社区事务受理服务中心的保险服务窗口或保险公司服务专员递交申请,保险公司收到申请人的理赔资料后,根据条款约定及时作出核定,对符合保险责任范围的给予理赔及发出给付保险金通知书,保险金将支付给被保险人或受益人账户。

民生保险(嘉定)理赔申请必备资料一览表
理赔项目 出险人身份证明或户籍证明 理赔委托书和受托人身份证明(仅适用于理赔委托) 意外证明 病理报告/疾病诊断书 门急诊或住院病历、诊断证明 被保险人或受益人个人银行卡复印件(借记卡) 住院发票 出院小结/住院费用明细 中国人寿认为必要的其他文件
身故给付 意外          
健康险给付 重大疾病(恶性肿瘤)    
残疾给付 意外    
住院津贴 意外、一般疾病、恶性肿瘤

除外保险责任链接内容

户籍居民保障计划和失独家庭成员保障计划的除外责任如下:

因下列情形之一,导致被保险人出险的,保险人不承担给付保险金的责任:

(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(二)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(三)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

(四)被保险人醉酒、服用、吸食或注射毒品;

(五)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

(六)被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

(七)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(八)被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

(九)被保险人的精神和行为障碍;

(十)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(十一)核爆炸、核辐射或核污染。

名词释义链接内容

嘉定区户籍人口:指公民依《中华人民共和国户口登记条例》已在上海市嘉定区的公安户籍管理机关登记了常住户口的人,这类人口不管其是否外出,也不管外出时间长短,只要在上海市嘉定区注册有常住户口,则为该地区的户籍人口。理赔时以户口本登记信息为准。

人才类居住证人员:嘉定区行政区域内注册的用人单位,引进本区紧缺急需的国内优秀人才。

恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

1. 原位癌;

2. 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

3. 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

4. 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

5. TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一:

(1)没有取得驾驶资格;

(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;

(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。

无有效行驶证:指下列情形之一:

(1)机动车被依法注销登记的;

(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

机动车:指以动力装置驱动或者牵引,供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

潜水:指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

特技表演:指进行马术、杂技、驯兽等表演。

精神和行为障碍:以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准。

战争:指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。

军事冲突:指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。

暴乱:指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。

应交而未交付的保险费:指投保人在投保时与保险人约定的整个保险期间内应交付的全部保险费与已经交付的保险费的差额。

保险人认可的其他医疗机构:指保险人有关保险单(凭证)、批单或批注中列明的医疗卫生机构。

法定身份证明:指依据法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等,如:居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

住院:指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院,以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。

 

中国人寿上海市分公司地址及联系方式

上海市人民路858号
邮政编码:200021

传 真
021-63367693

总 机:
021-23221000

客户服务热线:
95519

 

查找最近的服务中心